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医保信息

北京市医保政策规定

发表日期:2016-09-12   阅读量:

  (一)医保患者门诊就医管理规定:

  1、门诊就医时请出示“社保卡”、身份证及《北京地区医疗机构门急诊病历手册》,(简称【病历手册】)我挂号室工作人员对证件进行核查。

  2、京人社医发[2011]64号《关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知》文件要求定点医疗机构在参保人员就诊时,应严格执行相关规定,诊治医师应查验社保卡,对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时制止。

  3、病情稳定需长期服用同类药品,但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因不能

  到医院就医时,可由家属代开药品,限连续开药三次,需持患者、家属本人身份证、社保卡及相关诊断证明。连续取药三次后的患者须到医院复诊。

  4、持社保卡就医患者的药品处方必须当天交费,截止当日晚六点半,过时无效。如需取药,请重新挂号就诊。

  5、“体格检查”费用医保基金不予支付。

  6、医保患者所服用的药品未用完,提前开药不能超过5天(自然日)。

  7、根据北京市医保中心政策文件规定,使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时,凡检查治疗项目属于乙类及单项检查、治疗费用在200元以上的均需个人负担8%,部分检查、治疗费用需个人负担20%;检查、治疗项目中使用单项费用500元(含)以上的贵重医用材料,个人负担30%。凡医保报销范围内药品中注明“需个人部分负担”的药品,个人负担10%。

  (二)、医保特殊病患者就医规定:

  1、基本医疗保险特殊病政策:

  适用人群:在职和退休、老年人、学生儿童、无业居民参保人员。

  基本医疗保险参保人员中患恶性肿瘤需放射治疗和化疗的患者,可以在本人选择的3家定点医疗机构,以及中医、专科及A类定点医疗机构中选择一家,作为本人的门诊“特殊病种”定点医疗机构。

  参保人员在办理特殊病种审批后,其发生的医疗费用每360天为一个结算周期,其中包括在此期间治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其它疾病发生的住院医疗费用;审批后患者的首次住院或者门诊放化疗的时间作为特殊病的启动时间,360天为一个结算周期,只记一次起付金。

  在职与退休参保人员的特殊病审批期限,以区(县)医保经办机构登记在“社保卡”中的特殊病有效期为准,但老年人、学生儿童、无业居民参保人员的审批期限最长为一个医疗保险年度,审批之日至医疗保险年度截止日(每年度的12月31日)。

  2、特殊病审批流程:

  ①需放疗或化疗的医保患者,到我院医保接待室领取《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》(职工)或《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》(城镇居民),以下简称《特殊病种审批单》。

  ②患者或家属填写个人申请,由医师负责填写医院意见。

  ③参保人持“社保卡”和定点医疗机构医保办盖章的《特殊病种审批单》到单位、户口所在地区、区(县)医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。

  ④到我院就医时将“社保卡”和《特殊病审批单》交到住院处或门诊特殊病记账窗口。

  ⑤正在住院治疗的医保患者办理“特殊病种”,需办理完出院手续,持“社保卡”按上述程序进行。

  ⑥医保政策规定:

  l 患者住院期间“社保卡”一律不允许外借。

  l “特殊病种”启动的标准是:持盖章的《特殊病审批单》办理入院登记时,及首次放疗、化疗门诊记账时。

  (三)医保住院就医政策规定:

  1、住院治疗90天为一个结算期,超90天之后视为第二次住院。

  2、请在办理住院手续时将“社保卡”交与住院处留存。

  3、“社保卡”因出院结算被扣押在医院,由医院负责开具《北京市基本医疗保险参保人员临时就诊证明》,参保人在出院的第二天可持此证明到门诊就诊,全额缴费

  4、中途结算:

  对于住院期间跨医疗保险年度的老年人、无业居民、学生儿童参保人员,定点医疗机构要于次年1月1日确认下一医疗保险年度是否足额缴费,足额缴费的出院结算时可按大病医疗保险规定结算,未足额缴费的第二个医疗保险内发生的医疗费用由个人全额现金结算。

  5、住院“封顶线”是多少?

  最高支付限额分基本医疗保险统筹基金最高支付限额,及住院大额医疗互助资金最高支付限额。也就是基金支付范围的“封顶线”。在职和退休医保统筹基金最高支付限额为10万元,大额医疗互助基金最高支付限额为20万元。老年人、无业居民、学生儿童参保人员一个医疗保险年度累计住院支付最高数额为17万元。